【心臓疾患】ケアプラン記入例（文例）25事例
【身体機能について】 ・適度な運動量を、無理なく習慣づけられるようにする ・少しでも自立した生活ができるように、リハビリテーションを行い運動機能の向上を図る ・運動機能の低下と体重増加を防止するために適度な運動を継続できるようにする ・適度な運動や趣味活動を日常生活に取り入れることで、運動不足とストレスを解消する ・できる限りベッドから離れて過ごすようにする ・適度な運動とこまめな水分補給を行い、運動機能の低下を予防する
【食生活について 】 ・食生活、運動不足を改善して病気の再発を予防する ・低カロリー、低栄養の献立や調理方法についての助言や指導が必要 ・食生活を改善して、塩分・脂質・コレステロールを取りすぎないようにする ・バランスの良い食事が摂れるようにする ・塩分を控えたバランスの良い食事が摂れるようにする ・心臓機能低下により食欲不振も想定されるため、必要に応じて高カロリーの栄養補助食品も検討する
結論 ・今回のサービス担当者会議で提示したケアプラン原案内容について、利用者及び家族、ケアチームで協議した結果、原案通りに実施していくことで合意を得た。 ・サービスの利用についてはしばらく様子観察していき、状態変化などがあった際に、内容について再検討する
残された課題 現状はしばらく状態観察とし、特に問題が無ければ次回プラン更新時にサービス担当者会議を開催して検討する。ただし、問題が発生した場合にはサービス担当者会議は開催する。問題や要望がなければ短期目標期間まで様子をみることとする。
専門職からの助言、照会、情報提供
医師 薬の副作用が発生した場合は速やかに医師や薬剤師に連絡するようにしてください。（連絡先等を再確認した。） 薬の効果を最大限出すために、また副作用を防ぐためには、医師に指示された通りの時間、量の薬を飲み続けることが重要です。 便通が悪くていきむと心不全症状を起こしやすくなります。便秘などで排便が困難な時は便を柔らかくするような排泄ケアが必要です。 日頃から心臓にチクチクとした痛みがないか、ドクンと波打つような動機がないかを把握しておき、胸部に激しい痛みを感じる際はただちに医師へ連絡してください。 生活習慣の見直しや薬物療法によって、血圧をコントロールして、病気の再発を予防していきましょう。 降圧剤を服用されています。動悸や頭痛、便秘、むくみなどの症状が現れた場合は、速やかに医師や薬剤師に連絡をしてください 狭心症や心筋梗塞の危険因子に、高血圧、高コレステロール血症、糖尿病、家族の病歴、喫煙、運動不足、肥満などがあります。その中でも喫煙、運動不足、肥満については生活習慣の見直しである程度改善可能です。また高血圧や糖尿病、高コレステロール血症は治療で改善できます。 まずはこれらの危険因子をできる限り少なくようケアプランに組み込んでください。 強心薬や利尿剤などの服用を行っています。これらについて本人や家族に対して、管理方法や副作用などについて指導、助言を行っていきたいと思います。 医師の指示のもと、適度な運動と薬物療法を取り入れ、病状悪化を予防していく必要があります。具体的には①食事、全体の摂取カロリーを抑え、塩分を摂りすぎないようにします。魚や大豆製品などたんぱく質を十分に摂り、食物繊維も摂れるようにしましょう。 ②利用者の血圧管理に関する情報は、ケアチーム全体で共有できるようにしてください。③外出の機会や軽い運動を習慣にするなどして、肥満を予防します。④入浴前後、起床時、 急に寒いところへ出るのはひかえてください。ストレスや喫煙などで血圧が上がるので、十分に配慮してください。睡眠もしっかりとりましょう。 薬剤師 薬の副作用が発生した場合は速やかに医師や薬剤師に連絡するようにしてください。（連絡先等を再確認した。） 薬の効果を最大限出すために、また副作用を防ぐためには、医師に指示された通りの時間、量の薬を飲み続けることが重要です。 生活習慣の見直しや薬物療法によって、血圧をコントロールして、病気の再発を予防していきましょう。 降圧剤を服用されています。動悸や頭痛、便秘、むくみなどの症状が現れた場合は、速やかに医師や薬剤師に連絡をしてください 強心薬や利尿剤などの服用を行っています。これらについて本人や家族に対して、管理方法や副作用などについて指導、助言を行っていきたいと思います。 医師の指示のもと、適度な運動と薬物療法を取り入れ、病状悪化を予防していく必要があります。 看護師 便通が悪くていきむと心不全症状を起こしやすくなります。便秘などで排便が困難な時は便を柔らかくするような排泄ケアが必要です。 病状悪化を予防するには、医師の指示のもと、適度な運動と薬物療法を取り入れていく必要があります。 病状悪化を防ぐため、飲酒や喫煙についてはなるべく控えるようにしましょう。 病状の異変（胸痛・動悸・呼吸困難・息切れ・浮腫）を早期発見できるようにし、緊急時の対応をあらかじめチームで共有できるようにしておく必要があります。 病気の再発を予防するには、生活習慣の見直しや薬物用法により血圧をコントロールしていく必要があります。 病気の再発を予防するため、生活習慣（食事、運動、睡眠）の改善が必要です。 日常的に血圧や体重の管理を行って、その変動に注意する必要があります。 心臓に負担がかからないように、入浴時間や温度には注意が必要です。 十分な睡眠をとってストレスをためないような生活スタイルを確立する必要があります。 血圧の変動や顔色不良時に、どのような対応をするかあらかじめ医師に指示を仰ぎ、ケアチームで共有しておく必要があります。 栄養士 低カロリー、低栄養の献立や調理方法についての助言や指導が必要だと思われます。 心臓機能低下により食欲不振も想定されるため、必要に応じて高カロリーの栄養補助食品も検討する必要があります。 食生活を改善して、塩分・脂質・コレステロールを取りすぎないようにしましょう。 食生活、運動不足を改善して病気の再発を予防する必要があります。 塩分を控えたバランスの良い食事が摂れるようにしていく必要があります。 バランスの良い食事が摂れるようにしていく必要があります。モニタリングで使える文例
【服薬について】 薬の副作用が発生した場合は速やかに医師や薬剤師に連絡するようにしている。（連絡先等を再確認した。） 薬の効果を最大限出すために、また副作用を防ぐためには、医師に指示された通りの時間、量の薬を飲み続けることが重要であることを再度説明した。 生活習慣の見直しや薬物療法により血圧をコントロールして、病気の再発を予防して行く必要があるため、本人に再度促した。 医師の指示のもと、適度な運動と薬物療法を取り入れ、病状悪化を予防していく必要がある。 【緊急時の対応について】 病状の異変（胸痛・動悸・呼吸困難・息切れ・浮腫）を早期発見できるようにし、緊急時の対応をあらかじめチームで共有できるようにしていく。 血圧の変動や顔色不良時に、どのような対応をするかあらかじめ医師に指示を仰ぎ、ケアチームで共有しておく必要がある 【外出の機会確保について】 病状が悪化しないように外出の機会を確保し、肥満や廃用症候群も同時に予防する必要がある。そのためにも継続して通所サービスの利用が必要である。 最適な睡眠時間を確保できないと気づかないうちに疲労やストレスがたまり、血圧上昇につながるため、通所サービスで体を動かすことで、十分な睡眠時間確保につなげていきたい。 外出の機会を作ることで、適度な運動による肥満防止につながることはもちろん、人との交流によりストレスが解消され、血圧上昇や心疾患悪化の予防となっている。 デイサービスを利用することで外出の機会を確保して、閉じこもりや廃用症候群が予防できている。血圧の上昇や病気のリスクを抑えるためには、今後もデイサービスの利用が必要である。 【健康管理について】 日常的に血圧や体重の管理を行い、その変動に注意する必要がある。 冬場の入浴時は温度差によって、ヒートショックが起こる危険性があるので注意するよう説明した。 【日常生活について】 便通が悪くていきむと心不全症状を起こしやすくなるため、便秘などで排便が困難な時は、いきみすぎないように注意を促した。 生活習慣（食事、運動、睡眠）の改善により病気の再発を予防する必要がある。 心臓に負担がかからないように、入浴時間や温度には注意が必要なことを説明した。 外出の機会を作ることで、適度な運動による肥満防止につながることはもちろん、人との交流によりストレスが解消され、血圧上昇の予防となっている。 外出の機会を確保し、体を適度に動かすことで十分な睡眠をとりストレスをためないような生活スタイルが確立されている。 飲酒や喫煙についてはなるべく控えるように声かけした。 【生活環境の整備について】 安全に生活できる住環境を整備することで、自宅内の安全な移動や運動量が確保でき、心疾患の悪化を予防することができる。 発作時にすぐに起き上がれるように、ギャッジアップ機能付きのベッドが必要である。 自宅に血圧計を常備することで、一日に2回以上の測定を継続できるようにしている。 【身体機能について】 病状の悪化を予防するため、適度な運動量を無理なく習慣づけ継続できるようにしていく必要がある。 適度な運動や趣味活動を日常生活に取り入れることで、運動不足とストレスを解消させたい。そのためには今後も継続して外出の機会を確保していく必要がある。 適度な運動とこまめな水分補給を行い、筋力や体力の増強を図り、病状の悪化を予防させたい。 少しでも自立した生活ができるように、リハビリテーションを行い運動機能の向上と病状の悪化を予防していきたい。そのためには今後も通所サービスの利用が必要である。 運動機能の低下と体重増加を防止するために、今後も適度な運動を行う必要がある。 できる限りベッドから離れて過ごすようにし、筋力や体力をつけて体重増加や血圧の上昇を抑えていきたい。 【食生活について】 低脂肪の食事にすることで適正体重を維持でき、肥満予防になるため、動物性脂質やトランス脂肪酸を控えるよう助言した。 低カロリー、低栄養の献立や調理方法についての助言や指導が必要である。 心臓機能低下により食欲不振も想定されるため、必要に応じて高カロリーの栄養補助食品も検討する。 食物繊維や大豆製品は血圧の上昇を抑制する効果があると言われているので、できる限り3食に取り入れていくように助言した。 食生活を改善して、塩分・脂質・コレステロールを取りすぎないように助言した。 食生活はある程度改善され、病気の再発を予防できている。血圧をコントロールするには、食生活を見直し、塩分摂取量を控えバランスの良い食事が摂れるようにする必要がある。 加工食品や糖質脂質の多いものの食べ過ぎ、過度の飲酒は肥満や脂質異常症を引き起こし、血圧が高くなってしまうので、摂りすぎないように助言した。 塩分を控えたバランスの良い食事を摂るように声かけした。 バランスの良い食事が摂れるように今後も配食サービスやヘルパーの調理援助が必要である。 【介護者の負担軽減について】 病状悪化を予防するための調理などの家事は、介護者の負担を大きくするため、ヘルパーによる支援が必要である。 介護者の負担やストレスを軽減して、在宅生活の継続を支援していく必要がある。 【総合評価】 病状が悪化しないように、定期的な病院受診と運動、栄養管理を行うことで、血圧と体重、血糖をしっかりとコントロールしていく。 体重が増加傾向にあり、脳血管疾患や心疾患のリスクが高まる可能性がある。食事や運動によって血圧や血糖を管理していく必要がある。 今後も生活習慣の見直しや薬物用法により血圧をコントロールしていく。 今後は病状の異変（急激な頭痛・胸痛・動悸）を早期発見できるようにし、緊急時の対応をあらかじめチームで共有できるようにしておく必要がある。 これからも本人の希望される在宅生活を継続していくために、食生活を見直し、塩分摂取量を控えバランスの良い食事が摂れるようにしていく必要がある。また適度な運動と適切な水分補給、適切な服薬管理を行い、血圧をコントロールすることで、病状の異変を早期発見できるようにしていく。 これからも本人の希望される在宅生活を継続していくために、食生活を改善して、特に塩分を取りすぎないようにしていく必要がある。また適度な運動や趣味活動を日常生活に取り入れることで、運動不足とストレスを解消していく。 今日のまとめ（心疾患ケアプラン）①体重が増えないよう 適度に運動 をする（心臓に負担がかからないように！） ② 栄養バランス のとれた食事（塩分の摂りすぎ、水分量に注意） ③ 通院や服薬 による病状管理（浮腫や胸痛、息切れなどをチェック）
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